Εσωτερικές κήλες

 

Οι εσωτερικές κήλες είναι σχετικά σπάνιες αλλά κλινικά σημαντικές μορφές κηλών, οι οποίες χαρακτηρίζονται από την παγίδευση τμήματος του εντέρου ή άλλων ενδοκοιλιακών σπλάγχνων σε ανατομικά ανοίγματα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Σε αντίθεση με τις εξωτερικές κήλες, που συνήθως γίνονται αντιληπτές ως εξογκώματα κάτω από το δέρμα, οι εσωτερικές δεν εμφανίζονται εξωτερικά και συχνά διαγιγνώσκονται δύσκολα, προκαλώντας σοβαρές επιπλοκές αν δεν εντοπιστούν εγκαίρως.

Η κλινική σημασία των εσωτερικών κηλών εντοπίζεται στον υψηλό κίνδυνο για εντερική απόφραξη, στραγγαλισμό του εντέρου και ισχαιμική βλάβη, που μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και σε περιτονίτιδα ή σήψη. Ο εντοπισμός τους απαιτεί ισχυρή κλινική υποψία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ανεξήγητα συμπτώματα κοιλιακού άλγους και ιστορικό κοιλιακών επεμβάσεων.

 

Εσωτερικές κήλες: Ανατομία και ταξινόμηση

Οι εσωτερικές κήλες χωρίζονται ανάλογα με το ανατομικό σημείο του παγιδευμένου σπλάχνου και τη φύση του ανοίγματος. Μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Οι επίκτητες κήλες συνήθως σχετίζονται με προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις ή τραυματισμούς στην κοιλιά και παρατηρούνται όλο και συχνότερα λόγω της αύξησης των χειρουργικών διαδικασιών.

Οι πιο γνωστοί τύποι είναι:

• Παραδωδεκαδακτυλικές: Εντοπίζονται κοντά στον σύνδεσμο του Treitz και συνδέονται με την ανατομία του δωδεκαδακτύλου και του λεπτού εντέρου.
• Διαμεσεντερική: Προκύπτουν από ελλείμματα στο μεσεντέριο, συνήθως λόγω συγγενούς ανωμαλίας ή μετεγχειρητικού κενού.
• Διαφραγματοκήλες: Προκαλούνται από ρήγματα στο διάφραγμα, επιτρέποντας τη διείσδυση του εντέρου στον θώρακα.
• Κήλη του Winslow: Η εντερική έλικα παγιδεύεται στο φυσικό άνοιγμα μεταξύ ήπατος και στομάχου.
• Μετεγχειρητικές: Συχνότερες σε επεμβάσεις παχυσαρκίας (Roux-en-Y), όπου δημιουργούνται νέες ενδοκοιλιακές διαδρομές.

Η παραλλαγή και η πολυπλοκότητα της ανατομίας των εσωτερικών κηλών καθιστά τη διάγνωση και τη θεραπευτική προσέγγιση εξειδικευμένη υπόθεση. Αν και οι εσωτερικές κήλες εμφανίζονται σπανιότερα από τις εξωτερικές, έχουν αυξημένο κίνδυνο στραγγαλισμού.

 

Παθογένεια και αιτιολογία

Οι εσωτερικές κήλες δημιουργούνται όταν το έντερο ή άλλο όργανο μετακινείται μέσα από έναν ανατομικό θύλακο ή σχισμή που επιτρέπει τη διείσδυσή του σε μη φυσιολογική θέση. Ο παγιδευμένος εντερικός βρόχος ενδέχεται να υποστεί συμπίεση, με αποτέλεσμα διαταραχή στην αιμάτωσή του.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες περιλαμβάνουν:

• Συγγενείς ανωμαλίες στην ανάπτυξη του περιτοναίου και του μεσεντερίου, που δημιουργούν κενούς χώρους.
• Επεμβάσεις κοιλίας, ιδιαίτερα αυτές που τροποποιούν τη φυσιολογική εντερική διαδρομή, όπως το γαστρικό bypass.
• Αποτυχία σύγκλεισης χειρουργικών τομών ή ελλείμματα σε ενδοκοιλιακούς συνδέσμους μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.
• Τραυματισμοί ή φλεγμονώδεις διεργασίες, οι οποίες προκαλούν αποδιοργάνωση της φυσιολογικής ανατομίας.

 

 

Εσωτερικές κήλες: Κλινικά χαρακτηριστικά και επιπλοκές

Η συμπτωματολογία των εσωτερικών κηλών είναι συχνά μη ειδική, γεγονός που καθιστά την αναγνώρισή τους δύσκολη. Τα συμπτώματα της κήλης μπορεί να διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με τον τύπο και τη θέση της βλάβης, αλλά στις εσωτερικές μορφές είναι συνήθως πιο δυσδιάκριτα. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν χρόνιο ή διαλείπον κοιλιακό άλγος, ενίοτε συνοδευόμενο από γαστρεντερικές διαταραχές.

Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι:

• Κοιλιακός πόνος: Από ήπιος και παροδικός έως έντονος και συνεχής.
• Ναυτία και έμετοι: Ιδίως όταν υπάρχει εντερική απόφραξη.
• Αίσθημα φουσκώματος ή διάτασης κοιλίας.
• Απουσία εντερικών αερίων και κοπράνων.
• Αδυναμία ή κατάπτωση.

Σε περίπτωση στραγγαλισμού, ο ασθενής παρουσιάζει ταχέως επιδεινούμενη κλινική εικόνα, με αυξημένο καρδιακό ρυθμό, πυρετό, σημεία περιτονίτιδας και πιθανώς υπόταση. Αν δεν υπάρξει άμεση επέμβαση, είναι πιθανή η νέκρωση του εντέρου και η ραγδαία επιδείνωση.

Οι εσωτερικές κήλες ευθύνονται για ένα σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων εντερικής απόφραξης χωρίς σαφή αιτία, γι’ αυτό και πρέπει να τίθενται στη διαφορική διάγνωση ακόμη και σε νέους ή μετεγχειρητικούς ασθενείς χωρίς εξωτερικά σημεία κήλης.

 

Διαγνωστική προσέγγιση

Η απουσία εξωτερικής εντόπισης καθιστά τη διάγνωση των εσωτερικών κηλών απαιτητική. Η κλινική υποψία είναι το πρώτο βήμα, ιδίως σε ασθενείς με σχετικό ιστορικό. Ωστόσο, τα διαγνωστικά εργαλεία είναι εκείνα που επιβεβαιώνουν την πάθηση.

Η αξονική τομογραφία (CT) αποτελεί τη βασική εξέταση, προσφέροντας υψηλή ευαισθησία. Ειδικά όταν χρησιμοποιείται σκιαγραφικό υλικό, αναδεικνύει χαρακτηριστικά όπως:

• Διόγκωση και συστροφή εντερικών ελίκων.
• Εγκλωβισμός σε ασυνήθιστες θέσεις.
• Συλλογή υγρού ή αέρα εκτός αυλού.
• Δείγματα εντερικής ισχαιμίας, όπως θολή ενίσχυση τοιχωμάτων.

Σε περιπτώσεις ασαφών ευρημάτων ή ταχείας επιδείνωσης, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για επιβεβαίωση όσο και για θεραπεία.

 

Εσωτερικές κήλες: Θεραπευτικές επιλογές

Η αντιμετώπιση των εσωτερικών κηλών είναι κατά κανόνα χειρουργική, με στόχο την αποσυμπίεση και την αποκατάσταση της φυσιολογικής εντερικής θέσης. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και το αν υπάρχει ισχαιμία ή περιτονίτιδα. Ο ιατρός έχει να επιλέξει ανάμεσα στις παρακάτω τεχνικές:

• Λαπαροσκοπική αποκατάσταση: Ενδείκνυται σε σταθερούς ασθενείς χωρίς επιπλοκές. Είναι ελάχιστα επεμβατική και προσφέρει ταχύτερη ανάρρωση.
• Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση: Προτιμάται σε περιπτώσεις στραγγαλισμού, νεκρωτικού εντέρου ή αιμοδυναμικής αστάθειας.
• Εντερεκτομή: Εφαρμόζεται όταν υπάρχει μη αναστρέψιμη βλάβη στο έντερο.
• Σύγκλειση του ελαττώματος: Με ράμματα ή πλέγμα, ώστε να αποφευχθεί η υποτροπή.

Η καθυστέρηση στην επέμβαση αυξάνει σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, γι’ αυτό η έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση αποτελεί τον πλέον καθοριστικό παράγοντα επιτυχίας.

 

Ο καταρτισμένος Γενικός Χειρουργός Σπύρος Χ. Ανδρικόπουλος έχει μετεκπαιδευτεί στην λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική του πεπτικού συστήματος και των κηλών σε πολυάριθμα νοσοκομεία της Μ. Βρετανίας. Διατελεί διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής του Λευκού Σταυρού Αθηνών. Εάν επιθυμείτε να μάθετε περισσότερα σχετικά με τις εσωτερικές κήλες ή για οποιαδήποτε άλλη ανάγκη σας, μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί του.